Contrat responsable - Mutuelle de l'hôtellerie restauration

La règlementation subordonne le bénéfice d'exonérations fiscales ou sociales sur les contrats d'assurance complémentaire santé aux respects de règles prévoyant un reste à charge zéro (100% santé) pour les lunettes (verres et montures), les prothèses et actes prothétiques dentaires ainsi que pour les audioprothèses.

Elle maintient par ailleurs (voir ci-dessous) l'interdiction totale ou partielle de prise en charge de certaines prestations, liées au non passage par le médecin traitant ou au refus d'accès au dossier médical personnel et l'obligation de prise en charge totale ou partielle d'autres prestations, liées notamment aux consultations du médecin traitant et à ses prescriptions et à la prévention.

■ Les obligations de prises en charge

Dans le cadre du contrat responsable, sont obligatoirement pris en charge :
● 30 pour cent ou plus du tarif opposable des consultations et prescriptions du médecin traitant incluant le tarif de base et les majorations remboursables..

● La prise en charge du forfait journalier hospitalier
● Les médicaments à l'exception de ceux destinés principalement au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu n' est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques.
● Les frais d'analyses ou de laboratoires sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie
● La prise en charge de la participation de l'assuré hors participation forfaitaire par les organismes de protection sociale complémentaire ne peut excéder le montant des frais exposés à ce titre, sans interdire toutefois à ces mêmes organismes la prise en charge des dépassements.
● Deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard d'objectifs de santé publique.

■ Les interdictions totales de prises en charge

Dans le cadre du contrat responsable, ces interdictions de prise en charge concernent :

● la majoration de participation de l'assuré, prévue lorsque ce dernier consulte un médecin en secteur libéral ou un médecin spécialiste hospitalier sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de son médecin traitant et lorsque le patient n'autorise pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter,

● les dépassements d'honoraires que sont autorisés à pratiquer certains médecins spécialistes lorsque leur patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin traitant et alors qu' ils ne relèvent pas d'un protocole de soins.