Dispense d'affiliation - Mutuelle Hotellerie de plein air

Modèle de dispense d'affiliation

à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation

(à remettre à l'employeur)

ATTESTATION

Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nom de naissance : ________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse

N° : l__l__l__l rue/voie : ________________________________________________________________________________________________________________________

Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : _______________________________________________________________________________________

Code postal : l__l__l__l__l__l

Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Je me trouve dans l'une des situations suivantes et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire de frais de santé :

ATTENTION : ne peuvent être invoqués que les cas de dispense d'affiliation prévus dans l'acte juridique mettant en place le régime de frais de santé. Ils devront systématiquement faire l'objet d'une demande écrite du salarié.

O Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu' au : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l

O Salarié(e) bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS)

O Salarié(e) à temps partiel et apprentis dont l'affiliation au système de garanties me conduirait à m'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de ma rémunération brute

O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée, d'un contrat d'apprentissage ou d'un contrat de mission inférieur à 12 mois,

O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée, d'un contrat d'apprentissage ou d'un contrat de mission supérieur ou égal à 12 mois,

O Salarié(e) bénéficiaire, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective frais de santé relevant de l'un des dispositifs de prévoyance complémentaire suivants fixé par arrêté du 26 mars 2012 dont :

O Salarié(e) présent(e) dans l'entreprise lors de la mise en place (uniquement si la mise en place du régime a été effectuée par décision unilatérale de l'employeur).

J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.

J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.

J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.

En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.

Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

Signature obligatoire du Salarié

Fait à ................................................ le ........../........./202....

Pièces à fournir

*Cas de dispense ()**	Régime mis en place par DUE (1)	Tout type de mise en place (2)	Conditions
Salariés présent lors de la mise en place (2)	X		Aucune. Le salarié n'a pas à justifier d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission supérieur ou égal à 12 mois		X	Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission inférieur à 12 mois		X	Aucune
Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute*		X	Aucune
Salariés bénéficiaires de la CSS		X	Fournir chaque année le justificatif du bénéfice de la CSS
Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure		X	La dispense d'affiliation est effective jusqu'à échéance du contrat individuel. Fournir l'attestation d'assurance avec mention de l'échéance.
Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif de frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012)		X	Justificatif à fournir chaque année par le salarié

(1) DUE : Décision unilatérale de l'employeur

(2) Référendum, Accord collectif ou Décision unilatérale de l'employeur

(3) CSS : Complémentaire santé solidaire

Rappel : A tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'employeur, par écrit, son affiliation à la garantie frais de santé.

En tout état de cause, les salariés devront s'affilier et cotiser à la garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur situation ouvrant droit au bénéfice d'une dispense d'affiliation.