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Courrier type de demande de résiliation
d'un contrat individuel souscrit par un salarié
Joindre à ce document l'
attestation de l'
employeur
précisant les références de l'accord de branche dont vous relevez
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Expéditeur
(inscrire ici vos coordonnées et le n° de votre contrat d'assurance)
Nom
................................................................
Prénom
...........................................................
Adresse
..........................................................
.............................................................................
Code
Postal
...................................
Ville
......................................................................
N° de contrat :
.....................................................
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Destinataire
(inscrire ici les coordonnées de votre assureur ou mutuelle)
)
Société
...........................................................................
Adresse
..........................................................................
.........................................................................................
Code
Postal
..........................
Ville
................................................................................
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Madame,
Monsieur,
Je vous informe par la présente lettre recommandée
avec accusé de réception de mon intention de
résilier mon contrat
N° ……………………………………….
A compter du
…………………,
date de mon inscription au contrat
collectif et obligatoire mis en place
par mon entreprise dans le cadre de l'ANI.
Conformément aux usages en cours, je vous saurais
gré de bien vouloir rendre effective la présente résiliation
sans préavis ni indemnité
et de me rembourser, le cas échéant, les
cotisations versées d'
avance au titre de
l'
année en cours.
Vous souhaitant bonne réception de la présente,
veuillez croire, madame, monsieur, à l'expression
de ma parfaite considération.
Fait à
……………
(signature)
PJ - Attestation de mon employeur confirmant mon obligation
d'adhésion
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