Titre I : Organisation et objet du contrat
Article 1 : Organisation du contrat
Le présent contrat de prévoyance collective est composé de deux parties indissociables :
- Les conditions
générales définissant les règles suivant lesquelles la mutuelle garantit aux
membres participants et à leurs ayants droit couverts par un contrat collectif à
adhésion obligatoire, le remboursement des frais médicaux engagés en cas de
maladie de maternité ou d' accident.
- L
es
conditions particulières précisant notamment les catégories de personnels
couvertes , les assiettes, taux de cotisations et prestations assurées.
Article 2 : Objet du contrat
Le souscripteur fait acquérir à son personnel la
qualité de membre participant à la mutuelle, en vue de lui faire bénéficier des
prestations définies aux conditions particulières.
Titre II : Prise d'effet, durée et résiliation du contrat
Article 3 : Prise d'effet et durée du contrat
Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions
particulières.
Il est souscrit dans le cadre de l'année civile et vient à
échéance le 31 décembre de chaque année.
Il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er
janvier de chaque année, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec
accusé de réception au plus tard 3 mois avant l'échéance
Article 4 : Résiliation du contrat
Le contrat peut être résilié :
à la demande du souscripteur à chaque échéance annuelle et dans les conditions prévues à l'article 3 ci-dessus.
à la demande de la mutuelle
en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non acceptation par le souscripteur de
la révision annuelle des cotisations prévues à l'article 13 ci-après.
Article 5 : Révision du contrat
Les dispositions du contrat sont établies en fonction de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale, notamment des bases et
taux de remboursement de cet organisme en vigueur à la date d'effet du contrat.
En cas de changement de la législation ou de la
réglementation suscitée, la mutuelle conserve la possibilité de proposer un
aménagement des garanties et des cotisations à compter du premier jour du mois suivant
la date d'effet de ce changement.
Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou
de refus dans le délai d'un mois.
En cas de refus de la nouvelle proposition par le
souscripteur, le contrat peut être résilié par la mutuelle sans délai de préavis.
Titre III : Adhésion des membres participants
Article 6 : Membres participants
Pour l'application du présent contrat, il faut entendre
par membre participant l'ensemble du personnel salarié du souscripteur ou l'ensemble
d'une ou de plusieurs catégories de personnels de celui-ci définies aux conditions
particulières.
Article 7 : Modalités d'adhésion
Adhèrent obligatoirement en qualité de membres participants, tous
les salariés appartenant au personnel ou à la catégorie de personnel du souscripteur au
profit duquel est souscrit le contrat :
- à la date d'effet du contrat,
lorsqu'ils sont présents à cette date,
- à la date d'embauche si
celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat.
Article 8 : Bénéficiaires
On entend par bénéficiaires :
- Les membres participants,
- Leur conjoint ou concubin au
sens de la sécurité sociale,
- Les
enfants célibataires de moins de 16 ans ou âgés de plus de 16 ans et de moins de
26 ans poursuivant leurs études ou placés sous contrat d'apprentissage,
- Quelque soit leur âge, les
enfants atteints d'une infirmité les mettant dans l'impossibilité d'exercer une
activité et de percevoir un salaire imposable.
TITRE IV : Termes de la garantie
Article 9 : Conditions de maintien de la couverture
9-1 Anciens salariés
Tout salarié cesse d'être couvert dès le jour ou il
n'appartient plus au personnel ou à la catégorie de personnel au profit duquel est
souscrit le contrat.
Toutefois les anciens salariés bénéficiaires d'une rente
d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite, ou privés d'emploi ont la
possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à
titre individuel par la mutuelle sans condition de délai probatoire, s'ils en font la
demande au plus tard dans les deux mois suivant la date de rupture de leur contrat de
travail.
9-2 Ayants droit d'un salarié décédé
En cas de décès
du membre participant, ses ayants droit ont la possibilité d'adhérer, aux
conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par la
mutuelle sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande dans les
deux mois, au plus tard, suivant la date de décès.
9-3 Résiliation du contrat
La résiliation, quelle qu'en soit la cause, entraîne à
sa date d'effet, la cessation des garanties pour tous les membres participants et tous
leurs ayants droit.
Toutefois, en cas de résiliation, les membres participants
ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties
proposées à titre individuel par la mutuelle, pour eux mêmes et leurs ayants droit,
sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande avant la date de la
résiliation.
Titre V : Prestations
Article 10 : Prestations
garanties
a)
Les garanties frais de santé de la mutuelle prennent en charge:
- les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du
ticket modérateur,
- la participation de l’assuré pour au moins deux prestations de préventions.
La mutuelle prend également à sa charge la franchise laissée
à la charge des assurés sociaux dans le cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux
supérieurs à une somme fixée par décret.
b) Exclusions
Ne peuvent donner lieu à prise en charge par la mutuelle
les dépenses suivantes :
- Les actes non pris en charge par la sécurité sociale ou
hors nomenclature.
- Les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou
établissements de soins non conventionnés.
- La participation forfaitaire de 1€ (Article L 322-2 par.2
du code de la sécurité sociale)
- La majoration du ticket modérateur et la majoration
autorisée (actuellement 7 €) en cas de consultation directe d'un spécialiste
(hors parcours de soins).
Sont également exclus sauf disposition contraire
mentionnée aux conditions particulières les médicaments
remboursés à 15% par l’assurance maladie.
Article 11 - Base de remboursement des prestations
La mutuelle garantit le versement, en complément des
remboursements de la sécurité sociale, des prestations définies aux conditions
particulières.
Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales
antérieurs à l’adhésion ou dont la date de première proposition, de
prescription ou d'exécution se situe avant la date d'effet de l'adhésion, ne
peuvent donner lieu à remboursement par la mutuelle.
Les prestations sont réglées sur la base de la
nomenclature des actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des
soins.
Les pourcentages indiqués aux conditions particulières
sont exprimés par rapport aux tarifs de la sécurité sociale et s’entendent sous
déduction des prestations de cet organisme.
Article 12 - Règlement des prestations
Le règlement des prestations s’effectue sur la base des
décomptes transmis à la mutuelle par la sécurité sociale.
A défaut les prestations dues par la mutuelle sont réglées
sur présentation de l’original du décompte de la sécurité sociale et, le cas
échéant, des justificatifs des frais réels engagés.
Pour l’optique et les prothèses dentaires, les prestations
sont versées au vu de la facture détaillée et acquittée.
Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les
tarifs de convention ne pourront être remboursés que s’ils figurent sur le
décompte de la sécurité sociale.
Les demandes de prestations doivent être présentées dans
un délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte de la
sécurité sociale ou de la facture acquittée.
Pour être recevable toute réclamation portant sur des
prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à
compter du paiement ou du refus de paiement des dites prestations.
Article 13 : Subrogation
Le bénéfice des prestations donne à la mutuelle, dans
la limite des dépenses qu'elle a exposées, subrogation en vue d'engager tout recours à
l'encontre de tout tiers responsable.
Titre VI : Cotisations
Article 14 : Cotisation
La cotisation est fixée aux conditions particulières.
Elle est révisable à chaque échéance annuelle, compte
tenu notamment des résultats des contrats du même type.
Article 15 : Conditions de paiement
Le souscripteur s'engage à verser, par avance et
mensuellement les cotisations relatives à son personnel dues à la mutuelle au titre du
contrat.
Article 16 : Défaut de paiement
A défaut de paiement des cotisations dans les délais
prévus et après mise en demeure par lettre recommandée avec accusé réception, non
suivi d'effet dans un délai de 15 jours après son envoi, la garantie est suspendue.
Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de
l'envoi de cette même lettre, le contrat est résilié automatiquement sans pour autant
libérer le souscripteur des cotisations dues.
Article 17: États à fournir
L e souscripteur doit adresser à la mutuelle les pièces suivantes
:
A la souscription : un état
nominatif de l'ensemble des salariés accompagné, pour chaque intéressé, d'un bulletin
d'adhésion dûment complété, d'un relevé d'identité bancaire ou postal et d'une
photocopie de la carte d'assuré social des personnes à assurer.
En cours d'année :
le ou les états rectificatifs précisant les entrées sorties des membres participants
ainsi que les modifications éventuelles de leur situation de famille.
A chaque renouvellement
du contrat : un état récapitulatif des personnes assurées.
Titre VII : Présentation des résultats
Article 18 : Compte de résultat
Annuellement, au cours du premier semestre, la mutuelle
établit à la date du 31 décembre de l'exercice précédent, un compte de résultats
relatif à l'ensemble des contrats collectifs à adhésion obligatoire relevant des
présentes conditions générales ainsi qu'un compte de résultat propre au contrat du
souscripteur.
La mutuelle adresse annuellement à ce dernier, au plus tard
le 31 août suivant la clôture de l'exercice considéré, un rapport présentant ces
comptes de résultat avec les commentaires utiles.
Dans le cas ou les résultats seraient déficitaires, la
mutuelle exposera dans le cadre de la révision annuelle prévue à l'article 13, les
dispositions qu'elle envisage de prendre pour revenir à un équilibre satisfaisant.
Titre VIII : Information des membres participants
Article 19 :
Le souscripteur s'engage à remettre aux membres de son
personnel garantis par le présent contrat , une notice d'information détaillée fournie
par la mutuelle, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat et les
modalités d'application.
Le souscripteur doit également informer préalablement et
par écrit les membres de son personnel de toute modification des garanties.
