Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

Conditions générales

Adhésion individuelle

 

 

mutuelle

Conditions d'adhésion mutuelle

Soins remboursés

mutuelle

Forclusion

mutuelle

Prise d’effet des garanties mutuelle

Défaut de paiement

mutuelle

Renouvellement

 

Titre I - Conditions d'adhésion

Pour adhérer à la mutuelle, vous devez:

-  Être assujetti à un régime de sécurité sociale français.

-  Avoir moins de 70 ans au jour de votre adhésion.

-  Ne pas être bénéficiaire de la CMU.

-  Ne pas être pris en charge à 100% dans le cadre, notamment des affections dites de longue durée(ALD30) ou d'une affection hors liste ou d'une poly pathologie.

 

Titre II - Prise d’effet des garanties

Votre adhésion prend effet le lendemain zéro heure du jour de sa réception par la mutuelle sous réserve des délais de stage suivants :

1 -Vous venez d’une autre mutuelle :

Pas de stage sauf si le délai écoulé entre votre adhésion et la date de fin des prestations de votre ancienne mutuelle est supérieure à deux mois (dans ce cas, voir ci-dessous)

2 -Vous n’étiez pas, précédemment, adhérent à une mutuelle

Dans ce cas, vos garanties ne prendront effet qu’après les délais de stage suivants :

Accident : pas de stage, vous êtes pris en charge dès votre adhésion.

Prestations et participations: trois mois.

3 -Cas particulier (maternité)

Dans tous les cas, le versement de la participation relative à la naissance est effectué après un délai de stage de dix mois dans la garantie choisie.

 

Titre III : Soins remboursés et exclusions

Les garanties de la mutuelle prennent en charge :

- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur.

- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés sociaux dans le cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par décret (actuellement 91€ )

- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an.

Les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au non respect du parcours de soins et en particulier :

- La majoration de participation de l’assuré en cas de non désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant.

- Les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.

Sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :

- Les participation forfaitaire et franchises laissées à la charge des assurés sociaux.

- Le dépassement des tarifs d’autorité pour les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.

- Les dépassements d’honoraires en cas de consultation psychiatrique ou de psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre particulière en cas d’hospitalisation psychiatrique ou neuropsychiatrique.

- Les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la Haute Autorité de Santé.

- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes d’auxiliaires médicaux etc.) dont la date de première proposition, de prescription ou d’exécution se situe avant la date d’effet de l’adhésion.

- Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s’ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

- Le règlement du forfait maternité, versé lors de l’inscription de l’enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance, exclut la prise en charge ou le remboursement par la mutuelle de toute autre prestation relative à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.

 

Titre IV : Cotisation et défaut de paiement

Les cotisations de la mutuelle sont annuelles. Elles sont calculées toutes taxes comprises (TTC) et varient en fonction :

- de la garantie choisie

- de l'âge du sociétaire et/ou de ses ayants droit.

En cas d’augmentation des tarifs de convention, de modification des taux de remboursement de la sécurité sociale ou de changement du montant des taxes sur les conventions d'assurance, la mutuelle se réserve le droit de majorer ses cotisations en cours d’année.

Le paiement mensuel sans frais de la cotisation est une facilité accordée par la mutuelle. En conséquence les frais entraînés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont imputables au sociétaire.
Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties de la mutuelle sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

 

Titre V : Forclusion

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés dans le délai d’un an suivant la date d’établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.

 

Titre VI : Renouvellement et changement de garantie

Sauf demande de radiation par le sociétaire effectuée au plus tard avant le 1er novembre de l’année civile en cours, l’adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction chaque 1er janvier.

Toute demande de changement de garantie doit être formulée avant le 1er novembre de l'année civile en cours.

Si le changement de garantie est accepté par la mutuelle, il prend effet à compter du 1er janvier de l'année civile suivante.

 

 

Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité - Mutuelle inscrite sous le numéro 398 066 654

Membre des mutuelles de Groupe Opéra Mutualité union de mutuelles

 

 

Informations pratiques

 

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