Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

Hôtellerie de plein air - Régime frais de santé - IDCC 1631 - Brochure 3271 - Accord du 3 juillet 2015 - Kit adhésion

 

 

 

 
 

 

Contrat collectif de branche

- I -

Conditions générales

 

 


Titre I : Organisation et objet du contrat

Article 1 : Organisation du contrat
Le présent contrat de prévoyance collective est composé de deux parties indissociables :
- Les conditions générales définissant les règles suivant lesquelles la mutuelle garantit aux salariés et à leurs ayants droit couverts par un contrat collectif à adhésion obligatoire, le remboursement des frais médicaux engagés en cas de maladie de maternité ou d'accident.
- Les conditions particulières et annexes précisant notamment les prestations assurées et montants des cotisations mensuelles.

Article 2 : Objet du contrat
Le souscripteur fait acquérir à son personnel la qualité de membre participant à la mutuelle, en vue de lui faire bénéficier ainsi qu' à ses ayants droit des prestations définies aux conditions particulières.

Titre II : Prise d'effet, durée et résiliation du contrat

Article 3 : Prise d'effet et durée du contrat
Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières.
Il est souscrit pour trois ans et se renouvelle ensuite par tacite reconduction sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant l'échéance.

Article 4 : Résiliation du contrat
Le contrat peut être résilié :
- à la demande du souscripteur à chaque échéance et dans les conditions prévues à l'article 3 ci-dessus.
- à la demande de la mutuelle en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non acceptation par le souscripteur de la révision annuelle des cotisations prévues à l'article 15 ci-après.

Article 5 : Révision du contrat
Les dispositions du contrat sont établies en fonction des taxes en vigueur à la date d' effet du contrat et du code de la sécurité sociale, notamment en ce qui concerne les bases et taux de remboursement de l' assurance maladie.
En cas de changement de la législation, de la réglementation, ou du montant des taxes, la mutuelle conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des cotisations à compter du premier jour du mois suivant la date d'effet de ce changement.
Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans le délai d'un mois.
En cas de refus de la nouvelle proposition par le souscripteur, le contrat peut être résilié par la mutuelle sans délai de préavis.

Titre III : Adhésion des membres participants

Article 6 : Membres participants
Pour l'application du présent contrat, il faut entendre par membre participant l'ensemble du personnel salarié du souscripteur.

Article 7 : Modalités d'adhésion
Adhèrent obligatoirement en qualité de membres participants, les salariés appartenant au personnel :
- à la date d'effet du contrat, lorsqu'ils sont présents à cette date,
- à la date d'embauche si celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat.

Article 8 : Bénéficiaires
On entend par bénéficiaires :
- les membres participants,
- leur conjoint ou concubin au sens de la sécurité sociale,
- les enfants célibataires de moins de 18 ans. A compter de leur majorité, ces derniers pourront souscrire une garantie auprès de la mutuelle à titre individuel.
- quel que soit leur âge, les enfants atteints d'une infirmité les mettant dans l'impossibilité d'exercer une activité et de percevoir un salaire imposable.
Aucun délai de stage n' est appliqué, lors de l' adhésion au conjoint(e), concubin(e), ou pacsé(e), ayant résilié son contrat auprès d' une autre mutuelle, entreprise d' assurance ou institution de prévoyance depuis moins de deux mois. Il en est de même pour l' enfant nouveau-né ou adopté déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours suivant sa naissance ou son adoption.
Dans les autres cas, les garanties prennent effet à l' issue d' un délai de stage de trois mois.

Titre IV : Termes de la garantie

Article 9 - 1 : Maintien des garanties
Conformément à l'article L.911-8 al 1 du code de la sécurité sociale, les salariés garantis collectivement par la mutuelle bénéficient du maintien à titre gratuit de cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;
4° L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
5° L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
Le présent article est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié lorsqu' ils bénéficient des garanties mentionnées à la date de la cessation du contrat de travail

9 - 2  : Résiliation du contrat
La résiliation, quelle qu'en soit la cause, entraîne à sa date d'effet, la cessation des garanties pour tous les membres participants et tous leurs ayants droit.
Toutefois, en cas de résiliation, les membres participants ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par la mutuelle, pour eux-mêmes et leurs ayants droit, sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande avant la date de la résiliation.

Titre V : Prestations
 

Article 10 -1 : Garanties
Les garanties de la mutuelle couvrent, à minima, les prestations définies par le régime conventionnel de branche et prennent en charge les frais médicaux, chirurgicaux ou d'hospitalisation considérés par la branche comme devant obligatoirement être couverts pour l'ensemble des salariés travaillant dans les entreprises relevant du champ d'application de la convention collective et de leurs enfants à charge.

Article 10 -2 : Contrat responsable
Conformément au contrat responsable, les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au non respect du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant et en particulier :
- La majoration de participation de l' assuré en cas de non désignation d' un médecin traitant ou en cas de consultation d' un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
- Les dépassements d' honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.

- Les franchises médicales appliquées sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

- La participation forfaitaire d'un euro laissée à la charge des assurés sociaux.

 

Article 10 -3 : Exclusions
Sauf mentions particulières portées au tableau des garanties, sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :
- Les actes ou prescriptions non pris en charge par la sécurité sociale ou hors nomenclature.
- Les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
 

Article 11 - Délai de stage

Aucun délai de stage n' est appliqué

- au conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours suivant le mariage ou  la communauté de vie

- à l'enfant nouveau né ou adopté déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours de sa naissance ou son adoption.

Cas particulier : un délai de stage de trois mois est appliqué sur les dépassements d'honoraires aux ayants droit qui ne peuvent justifier d'une antériorité de mutuelle de moins de deux mois.


Article 12 - Base de remboursement des prestations
Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des soins.

Les pourcentages indiqués au tableau des garanties sont exprimés par rapport aux bases de remboursement de la sécurité sociale connues à la date de la souscription.
 

Article 13 - Règlement des prestations
Le règlement des prestations s' effectue sur la base des décomptes transmis à la mutuelle par la sécurité sociale.
A défaut, les prestations dues par la mutuelle sont réglées sur présentation de l' original du décompte de la sécurité sociale et, le cas échéant, des justificatifs des frais engagés.
Les dépassements d' honoraires ou frais excédants les tarifs de convention ne pourront être remboursés que s' ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture acquittée.

Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales antérieurs à l' adhésion ne peuvent donner lieu à remboursement par la mutuelle.

Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou du refus de paiement des dites prestations.

Article 14 : Subrogation
Le bénéfice des prestations donne à la mutuelle, dans la limite des dépenses qu'elle a exposées, subrogation en vue d'engager tout recours à l'encontre de tout tiers responsable.



Titre VI : Cotisations

Article 15 : Cotisation
La cotisation est fixée aux conditions particulières.
Elle est révisable à chaque échéance annuelle conformément à l' art 19.
Elle est également révisable en cours d' année en cas de modification de la règlementation sur les contrats responsables ou d' augmentation des contributions et taxes sur les conventions d' assurance.

Article 16 : Conditions de paiement
Le souscripteur s'engage à verser, mensuellement les cotisations relatives à son personnel dues à la mutuelle au titre du contrat.

Article 17 : Défaut de paiement
A défaut de paiement des cotisations dans les délais prévus et après mise en demeure par lettre recommandée avec accusé réception, non suivie d'effet dans un délai de 15 jours après son envoi, la garantie est suspendue.
Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de l'envoi de cette même lettre, le contrat est résilié automatiquement sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

Article 18: Etats à fournir
Le souscripteur doit adresser à la mutuelle les pièces suivantes :
A la souscription : un état nominatif de l'ensemble des salariés accompagné, pour chaque intéressé, d'un bulletin d'adhésion dûment complété, d'un relevé d'identité bancaire ou postal et d'une photocopie de l' attestation de sécurité sociale des personnes à assurer.
En cours d'année : le ou les états rectificatifs précisant les entrées sorties des membres participants ainsi que les modifications éventuelles de leur situation de famille.
A chaque échéance annuelle : un état récapitulatif des personnes assurées.

Titre VII : Présentation des résultats

 
Article 19 :
La mutuelle adresse au souscripteur, au plus tard le 31 août de l' année civile un rapport présentant le compte de résultat arrêté au 31 décembre de l' exercice précédent ainsi qu' un compte de résultat prévisionnel de l' exercice en cours avec les commentaires utiles.
Dans le cas où le résultat de l' exercice en cours ferait apparaître un déficit prévisionnel, la mutuelle exposera dans le cadre de la révision annuelle prévue à l'article 15, les dispositions qu'elle envisage de prendre pour revenir à un équilibre satisfaisant.

 

Titre VIII : Information des membres participants

Article 20 :
Le souscripteur s'engage à remettre aux membres de son personnel garantis par le présent contrat, une notice d'information détaillée fournie par la mutuelle, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat et les modalités d'application. Le souscripteur doit également informer préalablement et par écrit les membres de son personnel de toute modification des garanties