Mutuelle HCR - Régime frais de santé - Contrat de branche - IDCC 1979 - Brochure 329 - Kit adhésion

 

 

 

 

 

- Modèle de dispense d'affiliation -

au contrat conventionnel frais de santé des HCR

A remettre à l'employeur

 

 

Rappel : Il appartient à l'entreprise, seule compétente en la matière, d'adapter ce document aux dispenses d'affiliation prévues par l'accord de branche des HCR et la réglementation.

L'employeur doit conserver les demandes de "dispenses d'affiliation" ainsi que les justificatifs fournis par les salariés.

 

 

 

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

 

Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Prénom(s) :_____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________

 

Nom de naissance : _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________

 

Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Code postal : l__l__l__l__l__l

 

Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation)

et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire de frais de santé :

 

1 - Dispenses de droit (même en l'absence de mention dans le régime d'entreprise)

 

O Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu' au : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l (date d'échéance annuelle du contrat)

O Salarié(e) bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

O Salarié(e) bénéficiaire de l' Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

O Salarié(e) en CDD ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à 3 mois et disposant par ailleurs d'un contrat santé individuel responsable.

O Salarié(e) bénéficiaire, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective frais de santé relevant de l'un des dispositifs de prévoyance complémentaire suivants fixé par arrêté du 26 mars 2012 dont :

- dispositif de prévoyance complémentaire collectif obligatoire, le caractère obligatoire s'entendant également pour l'ayant droit (remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale) ;

- régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle (art. D.325-6 et D.325-7 du code de la sécurité sociale) ;

- régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ( décret n° 46-1541 du 22 juin 1946) ;

- régime de prévoyance de la fonction publique d'état issu du décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 ;

- régime de prévoyance de la fonction publique territoriale issu du décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;

- contrat d'assurance de groupe « madelin » issu de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 ;

 

1 - Dispenses autorisées par le régime conventionnel

 

Rappel : ne peuvent être invoqués que les "cas de dispense" prévus dans l'acte juridique mettant en place le régime de frais de santé.

 

O Temps partiels ou apprentis dont l'adhésion au système de garanties me conduirait à m'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de ma rémunération brute.

 

J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.

J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.

J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.

En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.

Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

 

 

Signature obligatoire du salarié

 

Fait à ......................................................... le ........../........./201....

 

 

 

 

Pièce(s) à remettre à l'employeur

 

Cas de dispense

Régime mis en place par DUE (1)

Tout type

de mise en place

(2)

Statut de la dispense

Conditions

Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors

de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure

 

X

de droit

Fournir l'attestation d'assurance avec mention de l'échéance du contrat individuel.

Salariés bénéficiaires de la CMUC

 

X

de droit

Fournir chaque année l'attestation d'assurance et le justificatif du bénéfice de la CMUC.

Salariés bénéficiaires de l'ACS

 

X

de droit

Fournir chaque année l'attestation d'assurance et le justificatif du bénéfice de l'ACS.

Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012)

 

X

de droit

Justificatif de la couverture frais de santé à fournir chaque année par le salarié.

CDD ou contrat de mission inférieur

à 3 mois

  

X

 de droit

Justifier d'un contrat individuel responsable.
         

Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute*

 

X

  

Dispense d'adhésion sur simple demande.

 

A noter : A tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'employeur, par écrit, son affiliation à la garantie frais de santé des HCR.

En tout état de cause, les salariés devront s'affilier et cotiser à la garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur situation ouvrant droit au bénéfice d'une dispense d'affiliation.

 

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