HCR - Régime frais de santé - Contrat de branche - IDCC 1979 - Brochure 329 - Kit adhésion

 

 

 

 

 

 

Courrier type de demande de résiliation

d'un contrat individuel souscrit par un salarié

 

Joindre à ce document l' attestation de l' employeur

précisant les références de l'accord de branche dont vous relevez

 

 

Expéditeur (inscrire ici vos coordonnées et le n° de votre contrat d'assurance)

 

Nom ................................................................

 

Prénom ...........................................................

 

Adresse ..........................................................

 

.............................................................................

 

Code Postal ...................................

 

Ville  ......................................................................

 

N° de contrat : .....................................................

 

 

Destinataire (inscrire ici les coordonnées de votre assureur ou mutuelle) )

 

Société ...........................................................................

 

Adresse ..........................................................................

.........................................................................................

 

Code Postal ..........................

 

Ville ................................................................................

 

 

 

 

Madame, Monsieur,

 

 

Je vous informe par la présente lettre recommandée avec accusé de réception de mon intention de résilier mon contrat

 

N° ……………………………………….

 

A compter du …………………,

date de mon inscription au contrat collectif et obligatoire mis en place par mon entreprise dans le cadre de l'ANI.

 

Conformément aux usages en cours, je vous saurais gré de bien vouloir rendre effective la présente résiliation sans préavis ni indemnité et de me rembourser, le cas échéant, les cotisations versées d' avance au titre de l' année en cours.

 

Vous souhaitant bonne réception de la présente, veuillez croire, madame, monsieur, à l'expression de ma parfaite considération.

 

 

Fait à ……………   

 

(signature)

 

 

PJ - Attestation de mon employeur confirmant mon obligation d'adhésion